ضوء القمر
03-28-2016, 10:55 PM
المريء هو أنبوب عضلي ضيق يبلغ طوله حوالي 40 سنتمتر، و يبدأ بعد اللسان و ينتهي في المعدة، يتألف من ثلاث طبقات ليفية من الخارج و عضلية في الوسط و غشاء مخاطي من الداخل.
ما هو الارتداد المعدي المريئي؟
- هو أعراض مزمنة أو تخريب لمخاطية المريء، ينتج عن رجوع زائد و غير طبيعي لحامض المعدة إلى المريء، و هذا ما يطلق عليه الارتداد Reflux، و يحدث نتيجة قصور في الوظيفة العضلية للمريء أو فشل في وسائل الحماية الأخرى.
الوبائيات Epidemiology
- الارتداد المريئي شائع جدا، 20–40% من الناس.
- قد زادت نسبة حدوثة خلال العقود الماضية، و يحدث الارتداد بالتساوي في كلا الجنسين، أما التهاب المريء (الناتج عن الارتداد) فيحدث في الذكور ضعف الإناث.
- يحدث الارتداد في كافة الأعمار و تزداد نسبة حدوثه بعد سن الأربعين.
آلية حدوث الارتداد المريئي Pathophysiology
- في الواقع إن البنية الأهم في الحماية من حدوث الارتداد المريئي هي طبقة عضلية في أسفل المريء عند اتصاله بالمعدة تسمى مصرة المريء السفلى (Lower Esophageal Sphincter (LES)؛ حيث تفتح بعد البلع ليتمكن الطعام من الدخول إلى المعدة و تنغلق مباشرة بعد ذلك لمنع حدوث أي ارتداد لمحتويات المعدة (بما فيها الحامض) إلى المريء و تحافظ على وضعية الإغلاق حتى يتم البلع مرة أخرى.
الأعراض السريرية
• الحرقة Heartburn: إحساس بالحرق خلف القص وارتداد الحامض يزداد بعد الوجبات وفي وضعية الاستلقاء.
• عسر البلع Dysphagia.
• البلع المؤلم Odynophagia
• التجشؤ Belching.
• التظاهرات خارج المريء: و هي الأعراض التي تحدث في مناطق خارج المريء و تلاحظ كثيرا في المرضى المحولين من عيادات أخرى للإشتباه بوجود الارتداد المريئي لديهم وأهمها:
أ- ألم الصدر غير المفسر Unexplained chest pain؛ حيث يحضر المرضى من عيادات أمراض القلب إثر معاناتهم من ألم في الصدر و الاشتباه بوجود أمراض نقص التروية القلبية من ذبحة و احتشاء و لكن بعد إجراء جميع الفحوصات يتبين عدم وجود أي علامات لذلك و هنا يتم الاشتباه بوجود الارتداد كمسبب لألم الصدر.
ب- تظاهرات رئوية: العديد من الأمراض الرئوية قد يتظاهر بها الارتداد المريئي و أهمها: الربو القصبي Asthma، التهاب القصبات المزمن Chronic bronchitis، ذات الرئة الإستنشاقية Aspiration pneumonitis، انقطاع التنفس أثناء النوم Sleep apnea، انخماص الرئة Atelectasis، التليف الرئوي الخلالي Interstitial pulmonary fibrosis.
ج- تظاهرات أذنية ENT: قد يراجع المرضى اختصاصي الأنف والأذن والحنجرة إثر شكواهم من أحد الأعراض التالية: السعال، ألم الحلق، بحة الصوت، التهاب الجيوب المزمن، التهاب البلعوم الخلفي، الكرة Globus وهي إحساس بوجود جسم غريب في الحلق.
التشخيص
- القصة المرضية مهمة جدا في تشخيص الارتداد المعدي المريئي، و هناك أسئلة ذات أهمية تشخيصية عالية يوجهها الطبيب لمريضه و هي: هل تعاني من حس عدم ارتياح منتشر للأعلى خلف القص؟ هل يترافق هذا الإحساس بحرقة؟ هل مضادات الحموضة تخفف الأعراض؟ هل حدثت الأعراض لمدة أكثر من 4 أيام خلال الأسبوع المنصرم ؟ و وجد أن 85% من المرضى يجيبون بنعم على جميع الأسئلة.
- قد يلجأ الطبيب لإجراء الفحوصات الشعاعية -و نعني هنا الوجبة الباريتية Ba Meal- و هي مفيدة في المرضى الذين يعانون من عسر البلع؛ حيث يمكن أن توضح مكان وجود التضيق إن وجد كما يمكن الاستدلال منها على وجود و شكل الفتق الحجابي.
- في كثير من الأحيان يجرى للمريض التنظير الهضمي العلوي؛ حيث يتم التأكد من وجود التهاب المريء و تحديد درجة الالتهاب و إمكانية وجود داء باريت و ينفي وجود أمراض أخرى مشابهة من ناحية الأعراض مثل القرحة الهضمية، و في أكثر من نصف المرضى يكون التنظير طبيعيا بالرغم من وجود الارتداد.
- و من الفحوصات التي قد يلجأ إليها الطبيب مراقبة إفراز الحامض لمدة 24 ساعة، و يستطب إجراء هذا الفحص في المرضى ذوي التنظير الطبيعي ويعانون من: أعراض الارتداد و لا يستجيبون للعلاج أو الذين يشكون من ألم صدر غير نوعي و مظاهر خارج المريء، و كذلك في المرضي ذوي التنظير المرضي و لا يستجيبون للعلاج أو المرضي الذين سيخضعوا للعلاج الجراحي.
التشخيص التفريقي
- يمكن أن يختلط الارتداد المريئي بالكثير من الأمراض التي تتشابه معه في الصورة السريرية نذكر منها:
• التهاب المعدة Gastritis.
• التهاب المريء الإنتاني Infectious esophagitis.
• التهاب المريء بالأدوية Pill esophagitis.
• القرحة الهضمية Peptic ulcer disease.
• عسر الهضم Dyspepsia.
• أمراض الأقنية الصفراوية Biliary tract disease.
• أمراض الشرايين الإكليلية Coronary artery disease.
• اضطرابات المريء الحركية Motor disorders.
المضاعفات
- قد يترافق الارتداد المريئي بالعديد من المضاعفات ومنها:
• التضيق Stricture.
• داء باريت Barrett's Esophagus.
• السرطان الغدي Adenocarcinoma.
العلاج
- يهدف العلاج إلى إراحة المريض من الأعراض و شفاء التهاب المريء بالإضافة إلى تجنب حدوث المضاعفات.
- و الخطوة الأولى و الأهم في علاج التهاب المريء تقع على كاهل المريض ذاته و ذلك بإتباع النصائح والإرشادات التالية:
1- رفع رأس السرير من جهة الرأس.
2- إتباع حمية صارمة لإنقاص الوزن و تناول وجبات خفيفة بفترات متقاربة بدلا من الوجبات العادية.
3- عدم تناول الطعام قبل الخلود إلى النوم بساعتين على الأقل.
4- يتوجب على المريض الامتناع عن التدخين و الكحول والنعناع و الشوكولاتة و الأطعمة الدسمة.
- اما العلاج الدوائي؛ فالهدف الأساس له هو إراحة المريض من الأعراض التي يشكو منها والحفاظ على درجة حموضة المعدة PH بمستوى 4 أو أكثر.
- كانت مضادات الحموضة حجر الزاوية في العلاج حتى السبعينات من القرن الماضي؛ حيث تم استحضار مضادات مستقبلات الهستامين حيث بدأ استعمال السيميتيدين Cimetidine و حاليا يتوفر علاجات أخرى ضمن هذه المجموعة ومنها Ranitidine و Famotidine و Nizatidine.
- و في عام 1988 بدأ استعمال مضادات البروتون والعلاج الأقدم في هذه المجموعة هو Omeprazole و تلا ذلك استحضار علاجات أخرى ضمن هذه المجموعة مثل Lansoprazole و Rabeprazole و Pantoprazole و مؤخرا طرح عقار Esomeprazole للتداول في عام 2000، و تعطى هذه الأدوية بمعدل مرة إلى مرتين يوميا و قد يحتاج المرضى للمواظبة على العلاج لفترات طويلة.
- في بعض الحالات قد يلجأ للتداخل الجراحي بإجراء عمليات الهدف منها منع حدوث ارتداد حامض المعدة إلى المريء ولا يتسع المقام هنا للتفصيل بها.
ما هو الارتداد المعدي المريئي؟
- هو أعراض مزمنة أو تخريب لمخاطية المريء، ينتج عن رجوع زائد و غير طبيعي لحامض المعدة إلى المريء، و هذا ما يطلق عليه الارتداد Reflux، و يحدث نتيجة قصور في الوظيفة العضلية للمريء أو فشل في وسائل الحماية الأخرى.
الوبائيات Epidemiology
- الارتداد المريئي شائع جدا، 20–40% من الناس.
- قد زادت نسبة حدوثة خلال العقود الماضية، و يحدث الارتداد بالتساوي في كلا الجنسين، أما التهاب المريء (الناتج عن الارتداد) فيحدث في الذكور ضعف الإناث.
- يحدث الارتداد في كافة الأعمار و تزداد نسبة حدوثه بعد سن الأربعين.
آلية حدوث الارتداد المريئي Pathophysiology
- في الواقع إن البنية الأهم في الحماية من حدوث الارتداد المريئي هي طبقة عضلية في أسفل المريء عند اتصاله بالمعدة تسمى مصرة المريء السفلى (Lower Esophageal Sphincter (LES)؛ حيث تفتح بعد البلع ليتمكن الطعام من الدخول إلى المعدة و تنغلق مباشرة بعد ذلك لمنع حدوث أي ارتداد لمحتويات المعدة (بما فيها الحامض) إلى المريء و تحافظ على وضعية الإغلاق حتى يتم البلع مرة أخرى.
الأعراض السريرية
• الحرقة Heartburn: إحساس بالحرق خلف القص وارتداد الحامض يزداد بعد الوجبات وفي وضعية الاستلقاء.
• عسر البلع Dysphagia.
• البلع المؤلم Odynophagia
• التجشؤ Belching.
• التظاهرات خارج المريء: و هي الأعراض التي تحدث في مناطق خارج المريء و تلاحظ كثيرا في المرضى المحولين من عيادات أخرى للإشتباه بوجود الارتداد المريئي لديهم وأهمها:
أ- ألم الصدر غير المفسر Unexplained chest pain؛ حيث يحضر المرضى من عيادات أمراض القلب إثر معاناتهم من ألم في الصدر و الاشتباه بوجود أمراض نقص التروية القلبية من ذبحة و احتشاء و لكن بعد إجراء جميع الفحوصات يتبين عدم وجود أي علامات لذلك و هنا يتم الاشتباه بوجود الارتداد كمسبب لألم الصدر.
ب- تظاهرات رئوية: العديد من الأمراض الرئوية قد يتظاهر بها الارتداد المريئي و أهمها: الربو القصبي Asthma، التهاب القصبات المزمن Chronic bronchitis، ذات الرئة الإستنشاقية Aspiration pneumonitis، انقطاع التنفس أثناء النوم Sleep apnea، انخماص الرئة Atelectasis، التليف الرئوي الخلالي Interstitial pulmonary fibrosis.
ج- تظاهرات أذنية ENT: قد يراجع المرضى اختصاصي الأنف والأذن والحنجرة إثر شكواهم من أحد الأعراض التالية: السعال، ألم الحلق، بحة الصوت، التهاب الجيوب المزمن، التهاب البلعوم الخلفي، الكرة Globus وهي إحساس بوجود جسم غريب في الحلق.
التشخيص
- القصة المرضية مهمة جدا في تشخيص الارتداد المعدي المريئي، و هناك أسئلة ذات أهمية تشخيصية عالية يوجهها الطبيب لمريضه و هي: هل تعاني من حس عدم ارتياح منتشر للأعلى خلف القص؟ هل يترافق هذا الإحساس بحرقة؟ هل مضادات الحموضة تخفف الأعراض؟ هل حدثت الأعراض لمدة أكثر من 4 أيام خلال الأسبوع المنصرم ؟ و وجد أن 85% من المرضى يجيبون بنعم على جميع الأسئلة.
- قد يلجأ الطبيب لإجراء الفحوصات الشعاعية -و نعني هنا الوجبة الباريتية Ba Meal- و هي مفيدة في المرضى الذين يعانون من عسر البلع؛ حيث يمكن أن توضح مكان وجود التضيق إن وجد كما يمكن الاستدلال منها على وجود و شكل الفتق الحجابي.
- في كثير من الأحيان يجرى للمريض التنظير الهضمي العلوي؛ حيث يتم التأكد من وجود التهاب المريء و تحديد درجة الالتهاب و إمكانية وجود داء باريت و ينفي وجود أمراض أخرى مشابهة من ناحية الأعراض مثل القرحة الهضمية، و في أكثر من نصف المرضى يكون التنظير طبيعيا بالرغم من وجود الارتداد.
- و من الفحوصات التي قد يلجأ إليها الطبيب مراقبة إفراز الحامض لمدة 24 ساعة، و يستطب إجراء هذا الفحص في المرضى ذوي التنظير الطبيعي ويعانون من: أعراض الارتداد و لا يستجيبون للعلاج أو الذين يشكون من ألم صدر غير نوعي و مظاهر خارج المريء، و كذلك في المرضي ذوي التنظير المرضي و لا يستجيبون للعلاج أو المرضي الذين سيخضعوا للعلاج الجراحي.
التشخيص التفريقي
- يمكن أن يختلط الارتداد المريئي بالكثير من الأمراض التي تتشابه معه في الصورة السريرية نذكر منها:
• التهاب المعدة Gastritis.
• التهاب المريء الإنتاني Infectious esophagitis.
• التهاب المريء بالأدوية Pill esophagitis.
• القرحة الهضمية Peptic ulcer disease.
• عسر الهضم Dyspepsia.
• أمراض الأقنية الصفراوية Biliary tract disease.
• أمراض الشرايين الإكليلية Coronary artery disease.
• اضطرابات المريء الحركية Motor disorders.
المضاعفات
- قد يترافق الارتداد المريئي بالعديد من المضاعفات ومنها:
• التضيق Stricture.
• داء باريت Barrett's Esophagus.
• السرطان الغدي Adenocarcinoma.
العلاج
- يهدف العلاج إلى إراحة المريض من الأعراض و شفاء التهاب المريء بالإضافة إلى تجنب حدوث المضاعفات.
- و الخطوة الأولى و الأهم في علاج التهاب المريء تقع على كاهل المريض ذاته و ذلك بإتباع النصائح والإرشادات التالية:
1- رفع رأس السرير من جهة الرأس.
2- إتباع حمية صارمة لإنقاص الوزن و تناول وجبات خفيفة بفترات متقاربة بدلا من الوجبات العادية.
3- عدم تناول الطعام قبل الخلود إلى النوم بساعتين على الأقل.
4- يتوجب على المريض الامتناع عن التدخين و الكحول والنعناع و الشوكولاتة و الأطعمة الدسمة.
- اما العلاج الدوائي؛ فالهدف الأساس له هو إراحة المريض من الأعراض التي يشكو منها والحفاظ على درجة حموضة المعدة PH بمستوى 4 أو أكثر.
- كانت مضادات الحموضة حجر الزاوية في العلاج حتى السبعينات من القرن الماضي؛ حيث تم استحضار مضادات مستقبلات الهستامين حيث بدأ استعمال السيميتيدين Cimetidine و حاليا يتوفر علاجات أخرى ضمن هذه المجموعة ومنها Ranitidine و Famotidine و Nizatidine.
- و في عام 1988 بدأ استعمال مضادات البروتون والعلاج الأقدم في هذه المجموعة هو Omeprazole و تلا ذلك استحضار علاجات أخرى ضمن هذه المجموعة مثل Lansoprazole و Rabeprazole و Pantoprazole و مؤخرا طرح عقار Esomeprazole للتداول في عام 2000، و تعطى هذه الأدوية بمعدل مرة إلى مرتين يوميا و قد يحتاج المرضى للمواظبة على العلاج لفترات طويلة.
- في بعض الحالات قد يلجأ للتداخل الجراحي بإجراء عمليات الهدف منها منع حدوث ارتداد حامض المعدة إلى المريء ولا يتسع المقام هنا للتفصيل بها.